Sundays | 11:15AM
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Direccion antes de la unundacion
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Dirreccion actual
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Ciudad
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Codigo postal
Correo electronico
How do you want to be contacted to setup the first meeting?
Correo electronico
Texto
Llamada
Adultos (18-64)
0
1
2
3 or more
Adultos mayores (65+)
0
1
2
3 or more
Ninos (menores de 18)
0
1
2
3 or more
?Alguna necesidad especial?
Si
No
Si si, por favor explicanos
?Tu casa se dano por la inundacion mas reciente?
Si
No
*Si seleccionaste "no", gracias por contestar. Por ahora nos estamos enfocando solo en casa danadas por la inundacion.
Situacion donde estas viviendo ahorita
En la casa danada
Con familia o amigos
Hotel/motel
Refugio o albergue
Otro
Necesidades mas urgentes ahorita
Comida / agua potable
Ayuda para limpiar
Vivienda temporal
Muebles / electrodomesticos
Ropa / ropa de cama
Ayuda economica
Transporte
Medico / medicamentos recetados
Descripcion breve del dano por la inundacion (1-2 oraciones)
Mejores días para que nuestro equipo te llame o mande mensaje y agendar una visita a tu casa (necesitamos ver el daño antes de aprobar la ayuda)
Lunes
Martes
Miercoles
Jueves
Viernes
Sabado
Domingo
Mejor hora del dia?
8am - 12pm
12pm - 5pm
5pm - 9pm
¿Está bien que te mandemos mensajes o te llamemos al número que nos diste?
Si
No
¿Cómo te enteraste del programa de ayuda por inundación de Calvary Everett?
Facebook, Instagram
De boca en boca
ágina web / app
¿Algo más que debamos saber antes de contactarte?
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